江油市医保局创新管理模式 强化基金监管

　　为切实保障群众病有所医，基金安全平稳运行，江油市医保局从创新管理模式出发，强化医保基金监管，截止目前在未享受任何上级转移支付的情况下，在不降低参保职工医疗待遇的前提下，成功使基金支付水平控制在较低水平，基金运行处于良性循环态势。
　　建立量化权重体系，推动考核管理从被动无序向主动配合转变。江油市医保局收集全市61家定点医疗机构近三年来16个指标近5000条信息数据,经过科学分类统筹测算建立了平均住院日、住院人均费用、住院床日费用、门（急）诊入院率、住院费用同步增长率、加床率、省建档立卡贫困户管理、耗材及大型设备占用比8大方面的指标考核体系。并根据定点医疗机构级别、性质不同，进行“量体裁衣”式确定指标。在规范定点医疗机构医疗行为的同时，确保医院正常、合理有序发展。由此实现定点医疗机构发展和医保基金安全的“鱼”与“熊掌”兼得。
　　打造专业审核流程，推动医保审核从单一片面向分类分管转变。为确保将民生工程抓好做实，打造专业级、高品质医保团队。一是建立多个单项制度，促进医疗费用的真实、合理。通过建立初审、复审、交叉审核、重点审核等办法使医疗费用在有效区间内合理运行。截止上半年，共累计审核扣款4571321.09万元；二是通过建立出院患者回顾调查制度，在院患者实名核对制度，在院治疗口述澄清制度，有效解决各项医保费用的真实性问题，通过建立个案分析制度、疑难病问题专家讨论制度、临床约谈制度有效解决临床活动的灵活性问题；截至目前，共组织各类探讨座谈15次；三是日常核查、集中整治、针对性核查三结合强化稽核监督，维护良好的医保管理秩序。截至6月底，我局共开展专项检查整治活动3次，定期不定期突击检查48次，共查处违规单位16家，涉及违规金额50172.2元，处违约金80259.74元，电话异地回访400余人次，有效保障了医保基金安全平稳运行。
　　“两定”监管遵循量体裁衣，推动医保监管从被动服从管理向主动控制费用的转变。江油市按类别分层次创新性开展定点医疗机构交叉互查专项行动。通过“照镜子”，发现解决共性问题，整顿改进自身不足，推动监管模式多样化、灵活化、有效化。此次专项活动历时15天，按照医院等级将全市61家定点医疗机构划分为59组，通过定点医疗机构自行组织“高精尖”医护专业人员对参保病人出入院管理、诊疗情况、费用结算、药械购销存以及执行医保政策等方面开展检查交流。此次交叉检查，共调阅病历605份，核对药械购销存590种，实地走访病人708人次，查处违规收费88例，涉及金额17186.8万元。