第十一章 费用结算
第六十条 结算凭证。参保人员在市内定点医药机构发生的符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用、门诊医疗费用实行单次划卡直接结算。
第六十一条 结算主体。参保人员在市内定点医药机构就医、购药，基金支付费用由医保经办机构按月与定点医疗机构和定点零售药店结算，个人自付费用由参保人员与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第六十二条 药店结算。定点零售药店未实现联网结算的，持《绵阳市基本医疗保险定点零售药店费用结算申请表》向医保经办机构申报费用审核和拨付。
第六十三条 医药机构结算。医保经办机构与定点医药机构每月结算一次。定点医药机构每月5日前向医保经办机构申报上月费用审核和拨付。原则上医保经办机构受理之日起30个工作日内完成审核、结算工作按程序拨付费用。
第六十四条 费用拨付。职工医保基金根据总额控制、DRG、信用等级评价结果等考核结果拨付医保费用。
第六十五条 结算审核。定点医药机构应及时上传门诊、购药、住院费用明细，医保经办机构负责审核，因不符合支付条件扣减费用由定点医药机构承担，不得转嫁给参保人员。
第六十六条 结算制度。定点医药机构应严格按照相关财务会计制度规定，建立财务会计制度和台账，准确反映参保人员自付费用、起付标准、应收医疗款和医疗收入等各项费用及对应关系，各定点医药机构应按要求建立药品、耗材进销存管理制度，每年盘点次数不得少于两次，并按规定将盘点记录报监管属地医保经办机构备案。医保经办机构应对各定点医药机构报送的备案资料保密。
第六十七条 特殊结算。纳入单行支付、高值药品等特殊支付管理方式的药品，按照相应政策进行支付。
第十二章 监督管理
第六十八条 监督主体。医疗保障行政部门对医保经办机构履行职能情况进行监督，适时监督检查参保单位、参保人员、定点医药机构遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规情况。
第六十九条 医保协议。市医疗保障局负责制定定点医药机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医保经办机构、定点医药机构进行监督。医保经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医药服务。
第七十条 协议管理。统筹地区医保经办机构与评估合格的定点医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由市级医保经办机构与定点医药机构签订医保协议并向市医疗保障局备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。
签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为 1 年。
第七十一条 综合考核。医保经办机构每年按照履行医保协议情况对定点医药机构进行综合考核，并纳入信用体系评价管理。
第七十二条 违法处理。定点医药机构和参保单位、参保人员涉及欺诈骗保等违法行为的，由医疗保障行政部门和相关职能部门依法作出处理。
第十三章 其 他
第七十三条 职工医保基金的收入、支出核算及财务管理等有关内容以《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144 号）为准。
第七十四条 基本医疗保险个人账户计息按下列规定执行：
（一）基本医疗保险基金当年筹集部分，按活期存款利率计息。上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；
（二）市医疗保障局每年12月20日按照同期银行利率公布当年基本医疗保险基金计息利率；
（三）参保人员年内转移或一次性支付个人账户，参保单位和参保人员欠费的，按上次公布的基本医疗保险基金利率计息。
第七十五条 职工医保费征收和结算档案，分别由职工医保费征收机构和结算机构按规定管理。
第七十六条 本细则所列各项表格按照《关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7 号）由市级医保经办机构负责制定，同时在市医疗保障局网站公布。
第七十七条 医疗保险待遇通过医保信息系统结算，本细则实施前已经结算的不再变更。
生育项目结算以生育发生时间为准。生育发生时间在本细则执行之日及之后的，按本细则规定执行；生育发生时间在本细则执行之日之前的，按《绵阳市生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施方案》（绵医保发〔2019〕26 号）文件执行。
第七十八条 参保信息查询。参保人员可持下列材料到医保经办机构进行查询，医保经办机构即时办结：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）委托办理的，应提供委托人及代理人身份证原件。
第七十九条 本细则规定办理各项手续所需材料除特别注明外均要求提供原件。
第八十条 存在重复缴费的职工医保缴费年限，不累加计算重复缴费年限。
第八十一条 本细则实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
第八十二条 本细则由市医疗保障局负责解释。
第八十三条 本细则自2021年9月23日起施行，有效期5年。
《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》（绵人社发〔2018〕5号）和以前发布的其他不符合本细则规定的文件或内容同时废止。
绵阳市医疗保障局办公室2021年8月23日印发
