第六章 个人账户
第二十六条 上账比例。参保单位和灵活就业人员按规定足额缴纳当期职工医保费到账后，医保经办机构按45周岁以下缴费基数3%、45周岁以上（包含45周岁）缴费基数4%的标准作为个人账户上账比例。
第二十七条 上账基数。已办理医疗保险退休手续的参保人员由医保经办机构以本人上年基本养老金为上账基数（基本养老金超过上上年市平工资300%的部分不计入上账基数，按上上年市平工资的300%作为上账基数），按80周岁以下（不含80周岁）4%、80周岁以上4.5%的比例计入个人账户。
第二十八条 上账时间。正常缴费情况下，在职和退休职工每月5日前划入缴费同期个人账户。按年缴纳的灵活就业人员在缴费当月划入缴费当年个人账户。
第二十九条 上账口径。基本养老金指退休审批部门核准的基本养老金（城镇职工养老保险、机关事业养老保险或城乡居民养老保险）。退休工伤职工基本养老保险待遇低于伤残津贴，由工伤保险基金补足差额的，按社保经办机构核定补足后的金额作为个人账户上账基数。
第三十条 养老金申报时间。参保单位或个人，每年12月31日前向医保经办机构申报当年退休人员养老金，作为次年上账基数。未及时申报的，按上次个人账户上账基数上账。用人单位申报后，补记个人账户本金，不补记利息。
第三十一条 个人账户计息。个人账户利息由医保经办机构每年12月31日一次性支付，同时结转当年个人账户本金和利息。自愿放弃医保关系及医保关系转出等情形个人账户利息应在办理当月结转。因历史原因个人账户上账纠错，由医保经办机构补记同期个人账户利息。
第三十二条 个人账户资金一次性支取。参保人员办理跨省异地就医长期备案、死亡或自愿放弃参加职工基本医疗保险的，法定继承人或参保人员本人持下列材料到医保经办机构办理个人账户资金一次性支取。医保经办机构自受理之日起，办理时限不超15个工作日：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）《职工基本医疗保险个人账户支取（划转）申请表》；
（三）因死亡支取的提供死亡证或火化证或民事判决书、继承人身份证、银行卡账户信息、亲属关系证明；
（四）自愿放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明；
（五）跨省异地就医长期备案人员，除已办理门诊慢病备案的，其个人账户资金余额可一次性支取。
第七章 统筹基金支付
第三十三条 统筹基金支付方式。参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，统筹基金支付计算方法为：统筹基金支付金额=[（一次性住院医疗费-个人自付费用-不属于支付范围的费用）-起付标准]×统筹基金支付比例。
第三十四条 最高支付限额。在一个自然年度内，统筹基金为参保人员支付的医疗费用累计不得超过统筹基金最高支付限额。
第三十五条 门诊结算。参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，持医保电子凭证或社保卡直接结算。
第三十六条 住院报销。参保人员在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，持医保电子凭证或社保卡直接结算，支付个人自付费用。参保人员发生的异地未联网结算的合规住院费用手工（零星）报销，持下列材料到医保经办机构申请办理。医保经办机构自受理之日起，办理时限不超过 30 个工作日：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据或电子发票；
（三）住院费用清单；
（四）出院记录；
（五）参保人有效银行账户信息；
（六）因急救、抢救在非定点医疗机构就医的需提供急救或抢救记录；
（七）医保经办机构规定的其他材料。
第三十七条 意外伤害报销。参保人员发生合规的意外伤害住院医疗费用，除本细则第三十六条规定外，还需向医保经办机构提供下列材料：
（一）住院病历复印件；
（二）《四川省省内异地就医外伤入院登记表》，必要时提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件》；
（三）救治医疗机构出具的门（急）诊抢救记录或入院记录或病情证明。
第三十八条 抢救费用报销。参保人员因门诊抢救无效死亡的，家属还需向医保经办机构提供下列材料：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）门诊收费票据或电子发票；
（三）急诊费用清单；
（四）门（急）诊处方；
（五）门诊抢救记录（复印件）；
（六）死亡证明（复印件）；
（七）办理人员与死亡人员的关系说明；
（八）有效银行卡账户信息。
第八章 就医管理
第三十九条 医保住院办理。参保人员在定点医疗机构住院，持下列材料到定点医疗机构办理医保住院手续，并按定点医疗机构要求预交个人负担部分的医疗费，未按规定办理医保住院手续发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）有效身份证件；
（二）医保电子凭证或社保卡；
（三）外伤患者如实填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》。
第四十条 医保出院情形。参保人员当年报销金额超过年度统筹基金支付限额的，年底前必须办理医保出院结算。
第四十一条 年度起付标准。参保人员因门诊特殊重症疾病和系统性红斑狼疮在定点医疗机构住院，当年内计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级别确定。
第四十二条 院外检查。参保人员在住院期间因所在定点医疗机构条件限制，须在市内同级或上级定点医疗机构进行检查的，由住院医疗机构所在科室主治医师和科主任会诊后，通过医保系统确定检查医院，参保人员在住院期间前往检查，检查医院确认后将数据回传至住院医院，合并计入当次住院总费用进行联网结算。
第四十三条 转诊转院。参保人员在市内转院治疗的，由转出定点医疗机构确认后，应于转出定点医疗机构出院后 24 小时内因同一病情在转入定点医疗机构住院。由市内医院转往市外的，由转出定点医疗机构相关科室主治医师和科主任会诊后，持下列材料到转出定点医疗机构办理审核批手续：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）《绵阳市基本医疗保险转诊转院申报审批表》。
第四十四条 转院起付标准。市内由低级别定点医疗机构住院治疗并转往高级别定点医疗机构住院治疗的，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构住院治疗并转往同级别或低级别定点医疗机构住院治疗的，不再另计起付标准。市内转市外、市外定点医疗机构之间相互转院治疗的，每次均需支付起付标准。
第四十五条 外伤入院。外伤患者住院治疗，定点医疗机构应仔细询问、如实记录病史。按政策规定由职工医保基金支付的，患者（家属）应填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》，住院科室负责人复核，经医疗机构确认后，将符合基金支付规定的项目纳入医保报销。
第四十六条 出院带药。参保人员出院需要带药的，急性病不超过 7 天剂量，慢性疾病不超过 15 天剂量，特殊情形不超过30 天剂量，门诊特殊重症不超过 90 天剂量。《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17 号）另有规定的可不受本条第一款限制。
第四十七条 医保凭证。定点医疗机构应使用医保电子凭证或社保卡作为患者就诊凭证，就诊信息（包含但不限于病情诊断、检查报告、处方、医嘱、治疗经过）应实时传输到医保信息系统，参保人员要求提供纸质病历、处方、报告等资料的，定点医疗机构应当提供。
第四十八条 异地就医。我市参保患者因病在我市范围外就医的，按照异地就医相关政策执行。
第九章 门诊慢特病
第四十九条 病种分类。
（一）需要长期门诊治疗的慢性疾病为门诊慢性病，具体为26 种：原发性甲状腺功能亢进症，结核病，糖尿病，脑血管意外后遗症，高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害)，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肺源性心脏病，帕金森病，银屑病，系统性红斑狼疮，甲状腺功能减退症，严重精神障碍（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍为第一诊断的患者），慢性白血病（非放化疗），各种恶性肿瘤（非放化疗），慢性肾功能衰竭（非透析治疗），心脏换瓣术后，心脏安置永久性起博器术后，风湿性心脏瓣膜病，类风湿关节炎，肾病综合征，癫痫，肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入），强直性脊柱炎，系统性硬化病（硬皮病），自身免疫性肝炎，阿尔茨海默病。
（二）需要门诊长期治疗且医疗费用较高的重特大疾病属门诊特殊重症疾病，具体为 13 类：各种恶性肿瘤的放化疗，慢性肾功能衰竭透析治疗，器官移植术后的抗排异治疗，血友病，重型再生障碍性贫血，地中海贫血，恶性组织细胞病，白血病，肌萎缩性侧索硬化症，骨髓增生异常综合症，肝豆状核变性，普拉德-威利综合征，原发性生长激素缺乏症。
第五十条 病种申报与认定。
（一）参保人员因患门诊慢特病，应及时将申报资料向有认定资格的定点医疗机构或向医保经办机构现场提交，材料不齐的应一次性告知要求补齐。医保经办机构即时办理（特殊情况不超过 20 个工作日）。
（二）所需材料：1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；3.病历资料（包含所认定疾病的出院记录或诊断证明、检验检查报告等）。
（三）门诊慢特病待遇从医保经办机构核准之日起执行待遇。
（四）门诊特殊重症疾病经认定后，门诊和住院治疗该重症病种只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）原发性甲状腺功能亢进症，结核病，甲状腺功能减退症，肾病综合征，2 年需复查重新申报，其余长期有效。
第五十一条 门诊慢性病报销。门诊慢性病经认定后，患者应持医保电子凭证或社保卡在市内门诊慢性病定点医药机构享受门诊慢性病统筹待遇。办理长期异地就医备案的门诊慢性病患者在备案地医疗机构发生的门诊慢性病费用，未实现联网结算的，由本人垫付后，持下列材料于当年 12 月 15 日前报参保地医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）收费票据；
（三）费用清单；
（四）处方底方；
（五）参保人有效银行账户信息。
第五十二条 门诊慢性病待遇。符合门诊慢性病治疗目录的门诊合规医疗费用，在门诊慢性病定点医药机构先使用当年本人个人账户。当期已划拨个人账户金额用尽后，再由统筹基金按
70%支付，单病种每人每年不超过 1000 元，两种及以上每人每年不超过 1500 元。
第五十三条 门诊慢性病定点。门诊慢性病定点医药机构在定点医药机构中择优确认。参保人员在非门诊慢性病定点医药机构发生的门诊慢性病医疗费用，统筹基金不予支付。
第五十四条 门诊特殊重症报销。门诊特殊重症疾病参保人员在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就医，或门诊特殊重症疾病定点零售药店购药，由统筹基金支付的医疗费用凭医保电子凭证或社保卡结算。门诊特殊重症疾病参保人员在门诊特殊重症疾病定点零售药店购买其对应的门诊重症疾病药品费用，参照二级甲等医院住院医疗费用政策支付。在市外定点医疗机构发生的门诊特殊重症医疗费用，未实行联网结算的，参保人员持下列材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）收费票据；
（三）费用清单；
（四）处方底方；
（五）参保人有效银行账户信息；
（六）医保经办机构要求的其他材料。
第五十五条 门诊慢特病调整。市医疗保障局根据基本医疗保险基金运行和参保人员医疗费用负担情况等因素，对门诊慢特病种准入标准、认定标准、分类管理、待遇标准等进行统一制定
和调整。
第十章 生育费用
第五十六条 生育支付条件。符合国家、省、市计划生育政策的，生育项目发生时，生育医疗费待遇享受期与本人职工医保住院待遇享受期保持一致。
生育项目发生时，为单位正常缴费人员的，用人单位为其连续不间断足额缴纳本市职工基本医疗保险费不满11个月的，待缴满后才能享受生育津贴。
第五十七条 生育支付项目。生育保险待遇由职工医保统筹基金支出，包括女职工的生育医疗费（合并产前检查费）、计划生育医疗费、生育津贴，男职工的陪产生育津贴，男职工配偶生育医疗费补贴待遇。女性退休人员和女性灵活就业人员仅执行生育医疗费。
第五十八条 生育支付待遇。
（一）生育医疗费（合并产前检查费）。包括产检检查费用、分娩相关费用、流产、引产费用。所有费用实行限额结算，未达到限额标准的按实际发生额支付。
1.分娩：晚期妊娠第28周（含28周）至足月的，住院行顺产限额支付3500元，剖宫产限额支付4500元，生产多胞胎的每多生育一婴儿多支付500元。
2.引产：中期妊娠[妊娠第14周至20周（不含）]住院引产限额支付1000元；中期妊娠至晚期妊娠之间[第20周至28周（不含）]住院引产限额支付1500元；晚期妊娠[28周及以上]住院引产限额支付2500元。
3.流产：早期妊娠（妊娠14周之内）门诊流产（含药物流产）限额支付500元；早期妊娠（妊娠14周之内）住院流产限额支付1000元。
4.住院时有合并症或并发症的，可由职工医保按项目进行支付。
（二）计划生育手术费，实行限额结算。
1.安环、取环：支付限额标准为80元；
2.取残缺环、嵌顿环：支付限额标准为200元；
3.输卵管结扎术：支付限额标准为1500元；
4.输精管结扎术：支付限额标准为800元；
5.输卵管复通术：支付限额标准为2800元；
6.输精管复通术：支付限额标准为1800元；
7.已由计生专项经费予以解决的计生服务项目生育保险不予支付。
（三）生育津贴。
1.生育津贴由医保经办机构支付给生育时的用人单位，用人单位应当用于女职工在生育、产假期间应享受的工资等待遇。对财政供养人员，职工医保基金不支付生育津贴。
2.生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工年平均工资计发，支付计发天数如下：
①顺产支付 98 天；剖宫产支付 113 天；多胞胎的，多生育一婴儿增加支付 15 天；
②女职工怀孕未满 4 个月流产的，享受 15 天津贴；怀孕满4 个月流产的，享受 42 天津贴；
（四）男职工陪产生育津贴。参加生育保险的企业男职工，女方分娩时可享受 7 天陪产生育津贴。
（五）在职男职工配偶生育医疗费补贴待遇。在职男职工处于生育医疗费待遇享受期内，其配偶分娩时，无法享受职工基本医疗保险或生育保险待遇的，按本细则本条第一款 1～3 项规定的生育医疗费 50%的标准给予一次性补贴，已由城乡居民基本医保支付的不再支付。
第五十九条 生育费用结算。在定点医疗机构发生的合规的生育医疗费用，持医保电子凭证或社保卡、生育服务证或结婚证直接结算。生育医疗费及生育津贴未联网结算的，由用人单位持以下材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据；
（三）病历资料（出院证明或门诊诊断证明等）；
（四）早期流产或引产的还需提供结婚证；
（五）中晚期引产的还需提供生育服务证；
（六）分娩的还需提供生育服务证、出生医学证明；
（七）生育合并症或并发症按项目支付的还需提供费用清单；
（八）男职工陪产生育津贴还需提供生育服务证、出生医学证明；
（九）男职工配偶生育医疗费补贴待遇还需提供生育服务证、出生医学证明。
