第八章 门诊慢特病
第三十二条 疾病分类。
（一）需要长期门诊治疗的慢性疾病为门诊慢性病，具体为26 种：原发性甲状腺功能亢进症，结核病，糖尿病，脑血管意外后遗症，高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害)，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肺源性心脏病，帕金森病，银屑病，系统性红斑狼疮，甲状腺功能减退症，严重精神障碍（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍为第一诊断的患者），慢性白血病（非放化疗），各种恶性肿瘤（非放化疗），慢性肾功能衰竭（非透析治疗），心脏换瓣术后，心脏安置永久性起博器术后，风湿性心脏瓣膜病，类风湿关节炎，肾病综合征，癫痫，肝硬化失代偿期（酒精性肝硬化不纳入），强直性脊柱炎，系统性硬化病（硬皮病），自身免疫性肝炎，阿尔茨海默病。
（二）需要门诊长期治疗且医疗费用较高的重特大疾病属门诊特殊重症疾病，具体为 13 类：各种恶性肿瘤的放化疗，慢性肾功能衰竭透析治疗，器官移植术后的抗排异治疗，血友病，重型再生障碍性贫血，地中海贫血，恶性组织细胞病，白血病，肌萎缩性侧索硬化症，骨髓增生异常综合症，肝豆状核变性，普拉德-威利综合征，原发性生长激素缺乏症。
第三十三条 病种申报与认定。
（一）参保人员因患门诊慢特病，应及时将申报材料向有认定资格的定点医疗机构或向医保经办机构现场提交，材料不齐的应一次性告知要求补齐。医保经办机构即时办理（特殊情况不超过 20 个工作日）。
（二）所需材料：1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；3.病历资料（包含所认定疾病的出院记录或诊断证明、检验检查报告等）。
（三）门诊慢特病待遇从医保经办机构核准之日起执行待遇。
（四）门诊特殊重症疾病经认定后，门诊和住院治疗该重症病种，以及系统性红斑狼疮住院只计算一次起付标准，按当年所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）原发性甲状腺功能亢进症，结核病，甲状腺功能减退症，肾病综合征，2 年需复查重新申报，其余长期有效。
第三十四条 门诊慢性病报销。门诊慢性病经认定后，患者应持医保电子凭证或社保卡在市内门诊慢性病定点医药机构享受门诊慢性病统筹待遇。办理长期异地就医备案的门诊慢性病患者在备案地医疗机构发生的门诊慢性病费用，未实现联网结算的，由本人垫付后，持下列材料于当年 12 月 15 日前报参保地医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）收费票据；
（三）费用清单；
（四）处方底方；
（五）参保人有效银行账户信息。符合特殊疾病治疗目录的门诊合规医疗费用，门诊慢性病由统筹基金按 70%支付，单病种每人每年不超过 500 元，两种及以上每人每年不超过 800 元。
第三十五条 门诊特殊重症报销。门诊特殊重症疾病参保人员在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就医，或门诊特殊重症疾病定点零售药店购药，由统筹基金支付的医疗费用凭医保电子凭证或社保卡结算。门诊特殊重症疾病参保人员在门诊特殊重症疾病定点零售药店购买其对应的门诊重症疾病药品费用，参照二级甲等医院住院医疗费用政策支付。在市外定点医疗机构发生的门诊特殊重症医疗费用，未实行联网结算的，参保人员持下列材料到医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）收费票据；
（三）费用清单；
（四）处方底方；
（五）参保人有效银行账户信息；
（六）医保经办机构要求的其他材料。
第三十六条 门诊慢特病费用管理要求。参保居民门诊慢特病待遇限本人当年内使用，余额不结转、不转移、不继承。
第三十七条 门诊慢特病调整。市医疗保障局根据基本医疗保险基金运行和参保人员医疗费用负担情况等因素，对门诊慢特病种准入标准、认定标准、分类管理、待遇标准等进行统一制定和调整。
第十章 费用结算
第三十八条 结算凭证。参保人员在市内定点医药机构发生的符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用、门诊医疗费用实行单次划卡直接结算。
第三十九条 结算主体。参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，应由参保人员个人承担的部分，由参保居民与定点医疗机构直接结算。应由居民医保基金支付的部分，市内医疗机构由所属医保经办机构结算；联网结算的市外医疗机构由市医保经办机构结算后与县区医保经办机构清算，未纳入联网结算的市外医疗机构由参保人员个人垫付后再与参保地医保经办机构结算。
第四十条 医疗机构结算。定点医疗机构每月 5 日前，将上月应当由居民医保基金支付的费用报所属医保经办机构，医保经办机构审核后，按月按进度拨付。原则上医保经办机构受理之日起 30 个工作日内完成审核、结算工作按程序拨付费用。
第四十一条 费用拨付。居民医保基金根据总额控制、DRG、信用等级评价结果等考核结果拨付医保费用。
第四十二条 结算审核。定点医药机构应及时上传门诊、购药、住院费用明细，医保经办机构负责审核，因不符合支付条件扣减费用由定点医药机构承担，不得转嫁给参保人员。
第四十三条 结算制度。定点医药机构应严格按照相关财务会计制度规定，建立财务会计制度和台账，准确反映参保人员自付费用、起付标准、应收医疗款和医疗收入等各项费用及对应关系，各定点医药机构应按要求建立药品、耗材进销存管理制度，每年盘点次数不得少于两次，并按规定将盘点记录报监管属地医保经办机构备案。医保经办机构应对各定点医药机构报送的备案资料保密。一个自然年度内，居民医保基金支付参保人员各项医疗费用金额不超过当年最高支付限额。
第十一章 特殊支付
第四十四条 乙类药品结算。医保政策范围内乙类药品先自付 15%后再纳入基本医保报销。
第四十五条 治疗项目报销。医保政策范围内单项费用超过300 元的乙类治疗项目执行分段报销：乙类治疗项目 300 元及以下的费用自付 15%后再纳入基本医保报销，超过 300 元的费用自付 20%后再纳入基本医保报销。
第四十六条 检查项目报销。医保政策范围内单项费用超过100 元的乙类检查项目执行分段报销。乙类检查项目 100 元及以下的费用自付 15%后再纳入基本医保报销，超过 100 元的费用自付 25%后再纳入基本医保报销。
第四十七条 特殊材料报销。医保政策范围内的特殊材料费用按照国产 15%、进口 25%自付后，再纳入基本医保报销。单项在 2000 元（含 2000 元）至 20000 元的费用，参保人员按照国产45%、进口 65%自付后，再纳入基本医保报销；单项在 20000 元（含 20000 元）以上的费用，参保人员统一按照 85%自付后，再纳入基本医保报销。
第四十八条 学生外伤报销。本市参保在册学生、在园幼儿在校期间发生无责任意外事故的，在本市定点医疗机构治疗的门诊合规医疗费用，学生家长在事故发生后 90 天内到参保地医保经办机构申请报销：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡或户口簿；
（二）所在学校出具的事故证明；
（三）医院收费票据；
（四）门急诊费用清单；
（五）处方底方；
（六）医保经办机构要求的其他材料。
第四十九条 特殊药品。参保患者使用我省规定的单行支付管理药品、高值管理药品的，按照相关政策进行支付。
第十二章 监督管理
第五十条 监督主体。医疗保障行政部门对医保经办机构履行职能情况进行监督，适时监督检查参保单位、参保人员、定点医药机构遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规情况。
第五十一条 医保协议。市医疗保障局负责制定定点医药机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医保经办机构、定点医药机构进行监督。医保经办机构负责确定定点医药机构，并与定点医药机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医药机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医药服务。
第五十二条 协议管理。统筹地区医保经办机构与评估合格的定点医药机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由市级医保经办机构与定点医药机构签订医保协议并向市医疗保障局备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为 1 年。
第五十三条 综合考核。医保经办机构每年按照履行服务协议情况对定点医药机构进行综合考核，并纳入信用体系评价管理。
第五十四条 违法处理。定点医药机构和参保单位、参保人员涉及欺诈骗保等违法行为的，由医疗保障行政部门和相关职能部门依法作出处理。
第十三章 其 他
第五十五条 居民医保基金的收入、支出核算及财务管理等有关内容以《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144 号）为准。
第五十六条 各县市区人民政府、各园区管委会的居民医保参保任务，由市医疗保障局根据上级下达的年度参保目标任务测算分解，纳入市政府目标考核。
第五十七条 市医疗保障局要建立筹资与待遇支付的平衡机制，把居民医保基金累计结余静态可支撑月数控制在 6～9 个月范围内。当低于 6 个月时，提出筹资与待遇支付标准的调整意见。
第五十八条 门诊医疗费按发生时间计，住院医疗费按出院时间计，此时间点不在本人待遇享受期内的，居民医保基金不予支付其医疗费用。
第五十九条 参保人员户籍所在地是指所在县市区（园区）。参保信息录入时应注明参保人员所在县市区（园区）、乡镇（街道）、村组（社区）。
第六十条 医疗机构出具的所有材料均需加盖医疗机构公章或病历管理专用章，未办理身份证的未成年人可用户口簿代替。
第六十一条 中华人民共和国公民身份证号码为系统识别城乡居民参保身份的唯一凭证。港澳台居民按照《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人社部、国医保令第 41 号）参加本市居民医保。在我市的外国人按照《关于印发〈外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法〉的通知》（人社部发〔2012〕53 号）。无国籍人员不能参加本市居民医保。
第六十二条 居民医保费征收和结算档案，分别由居民医保费征收机构和结算机构按规定管理。
第六十三条 本细则所列各项表格按照《关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7 号）由市级医保经办机构负责制定，同时在市医疗保障局网站公布。
第六十四条 医疗保险待遇通过医保信息系统结算，本细则实施前已经结算的不再变更。
第六十五条 参保信息查询。参保人员可持下列材料到医保经办机构进行查询，医保经办机构即时办结：
（二）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（三）委托办理的，应提供委托人及代理人身份证原件。
第六十六条 本细则规定办理各项手续所需材料除特别注明外均要求提供原件。
第六十七条 本细则实施期间，国家、省对城乡居民基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
第六十八条 本细则由市医疗保障局负责解释。
第
六十九条 本细则自 2021 年 9 月 23 日起施行，有效期 5年。《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》（绵人社发〔2017〕18 号）和以前发布的其他不符合本细则规定的文件或内容同时废止。
绵阳市医疗保障局办公室2021年8月23日印发
