绵阳市财政局文件
国家税务总局绵阳市税务局
绵医保规〔2021〕3 号
关于印发《绵阳市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》的通知
各县（市、区）医疗保障局、财政局、税务局，各园区劳动保障服务中心（人力资源与社会保障局）、财政局、税务局：
现将《绵阳市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请遵照执行。
绵阳市医疗保障局 绵阳市财政局
国家税务总局绵阳市税务局
2021年8月23日
绵阳市城乡居民基本医疗保险实施细则
第一章 总则
第一条 文件依据。为确保城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度顺利实施，根据绵阳市人民政府《关于印发〈绵阳市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》（绵府办发
〔2021〕9 号）、四川省医疗保障局《关于印发四川省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（川医保规〔2020〕7 号），制定本实施细则。
第二条 部门职责。各级医疗保障部门负责本区域内居民医保管理和基金监管工作，加强对居民医保经办工作的指导与督促检查，完善内控制度，并会同财政部门建立居民医保基金预警机制和公共财政对医保基金的补偿机制。
市财政部门负责按规定足额安排拨付居民医保财政补助资金。各级财政部门负责医疗保障基金财政专户管理，按规定将居民医保财政补助资金和对特殊人群个人缴费部分的资助资金纳入同级财政预算。市税务部门负责制定和规范全市居民医保费征收工作流程。各级税务部门负责居民医保费的征收工作（政府代缴补助资金除外）。
各级医保经办机构负责归口本级的医疗保险经办工作，指导、监督乡镇（街道）的居民医保业务。
乡（镇）人民政府、街道办事处根据上级人民政府要求，做好医疗保险相关工作。村（居）委会、社区协助做好医疗保险相关工作。
各类学校按照各级医保经办机构要求，组织本校所有学生的居民医保参保登记和缴费工作。
第二章 参保登记
第三条 参保登记属地管理。居民医保原则上以个人为单位参保，在市外未参加基本医保的人员也可参保。
（一）成年人到户籍所在地（外市户籍成年人在本市长期居住地）的乡镇（街道）办理参保登记。
（二）本市户籍儿童、中小学生在户籍所在地参保登记；非本市户籍儿童、中小学生可以在本市长期居住地或就读幼儿园、学校集体参保登记。
（三）大中专学生原则上应在学籍地由学校统一进行参保登记。
（四）婴儿（一周岁以内的）监护人应在出生后 90 天内，到婴儿户籍所在地为其办理参保登记。
第四条 参保登记材料。参保人持下列材料到乡镇（街道）或指定的经办机构即时办理参保登记。
（一）有效身份证件（包括：身份证、居住证、户口簿、护照、港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、外国人员永久居留证等）；
（二）《城乡居民基本医疗保险参保登记表》；
（三）长期居住在我市的市外户籍人员办理登记时，可提供居住地村委会出具的长期居住证明。
第五条 特殊人群参保登记。各级医保经办机构应在每年居民医保费集中征缴工作启动前，与当地民政、残联等相关主管部门进行数据交换，将特殊人群数据信息纳入征缴系统。
特殊人群每年 8 月 31 日人员信息作为次年享受参保资助条件依据。各级特殊人群主管部门在每年 9 月 15 日前，将同级财政部门盖章确认的次年享受资助人员名册、资助标准的纸质和电子文档一次性提供给同级医保经办机构，各级财政部门于次年 6月 30 日前统一将资助参保资金转入同级医保经办机构医疗保障基金收入户。
各级医保经办机构在每年集中征缴工作正式开始前将享受资助人员相关信息录入居民医保信息管理系统。各级相关主管部门发现有遗漏特殊人群参保信息的，应即时反馈给医保部门及时补录。
各级相关主管部门提供的特殊人群参保信息有错误或重复的，由同级医保经办机构及时反馈相关部门。每年特殊人群（有特殊规定除外）享受参保资助条件名单经城乡居民医保经办机构确认后不得更改。符合多项参保资助条件的特殊人群，本着就高不就低原则享受一项，不得重复享受资助。
第六条 参保信息登记。居民医保参保人员完整信息应包含：姓名、身份证号、性别、出生日期、户籍信息（精确到乡镇或街道、村组或社区）、联系电话、通讯地址、参保身份（区分以个人或学校参保）等。各级医保经办机构应与统筹地区公安部门建立信息沟通机制，对获取的居民医保个人信息进行比对，分类登记，分类管理。对特殊人群在系统中进行标识。
第七条 参保信息变更。城乡居民持下列材料到乡镇（街道）或医保经办机构即时办结变更登记手续：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡(变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的需提供必要的对应辅助材料）；
（二）《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》。
第八条 参保人员电话号码新增和更改。参保人员可通过四川医保 APP 或医保网上大厅办理，也可持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡到乡镇（街道）或医保经办机构即时办结变更。
第三章 基金征缴
第九条 缴费方式。参保居民可通过银行代扣、学校代收、自主缴费等方式办理缴费。
（一）银行代扣。参保居民持本人有效社保卡或其他银行账户与银行签订委托扣款协议，将应缴费款足额存入签约账户，税务部门定期通知银行扣款。
（二）学校代收。在学校参保的在册学生，由学校代收参保学生个人费款，并统一向税务部门申报缴纳。
（三）自主缴费。参保居民可通过微信、支付宝、电子税务局（网页版、“四川税务”微信公众号、“四川税务”手机 APP）、银联云闪付、银行网点、主管税务机关办税服务厅等税务部门提供的缴费渠道自行申报缴费。
特殊人群个人缴费的差额部分由参保人员补足，未补足个人缴费的不能享受医保待遇。
第十条 婴儿参保缴费的处理。
（一）婴儿在出生后 90 天之内办理参保缴费的，医保待遇享受期自出生之日起到出生当年的 12 月 31 日止。
（二）婴儿出生后 90 天之内参保涉及跨年度的，可参加出生当年与次年的居民医保，并缴纳两年费款，医保待遇享受期自出生之日起到次年的 12 月 31 日止。如自愿选择仅参加出生次年医保并缴费的，医保待遇享受期从出生次年 1 月 1 日起到出生次年 12 月 31 日止，缴费后不得补缴出生当年的居民医保费用。
第十一条 退费处理。参保居民已缴纳次年度居民医保费，但在待遇享受期开始前发生户口迁出、出国定居、就业、死亡等情形、且未享受次年度居民医保待遇的，可于保险年度的 3 月31 日前持相关材料向缴费地税务部门申请居民医保退费。参保居民重复参保缴费的（包括：重复参加并缴纳同一年度的城镇职工与城乡居民医保费，重复参加并缴纳同一年度不同地区的居民医保费），可于保险年度的 3 月 31 日前持相关材料向
缴费地税务部门申请居民医保退费。
第四章 医疗保险关系转移
第十二条 险种转移。参保人已连续 12 个月（含 12 个月）以上参加城镇职工（简称职工医保）或居民医保的，因就业等个人状态变化参加我市居民医保的：
（一）职工医保转居民医保：参加职工医保的参保人员，与用人单位解除、终止劳动关系后，可参加我市居民医保。自本人职工医保待遇暂停享受次月起，3个月内办理参保并缴费成功的，居民医保待遇享受年度从本人职工医保待遇暂停次月 1 日起到所参保年度的 12 月 31 日；在规定期限内办理参保时涉及跨年度的，如只缴纳次年参保费用，城乡医保待遇享受年度从次年 1 月1 日起至次年 12 月 31 日。灵活就业人员参加职工医保的，参照此执行。
（二）居民医保转居民医保：在统筹区外参加居民医保的参保人员，自参加的市外居民医保待遇享受年度终止后，3 个月内参保并缴费成功的，城乡医保待遇享受年度为参保年度。
第十三条 转移接续手续办理。统筹区外转入我市的，医保关系接续手续由现参保地经办机构受理并负责办结，医保经办机构受理后即时办结：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）《参保凭证》（含电子参保凭证）；
（三）《基本医疗保险关系转移接续申请表》。
第十四条 待遇等待期。在我市集中参保缴费期内参保、婴儿、以学校身份参保的在校学生、在职工医保中断缴费 3 个月内参加居民医保、农村低收入人口等特殊群体的不设置待遇等待期。不设等待期的具体人群根据国家相关规定适时调整。在职工医保中断缴费超过 3 个月参保的，从缴费之日起设置6 个月待遇等待期。与上个连续参加 12 个月及以上的基本医疗保险险种待遇终结后 3 个月内，未及时办理转移续接手续的：连续缴费的，自办理转移续接手续后医保待遇无缝衔接；未连续缴费的，办理转移续接手续后自缴费之日起开始享受医保待遇。
第五章 统筹基金支付
第十五条 统筹基金支付方式。参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，统筹基金支付计算方法为：统筹基金支付金额=[（一次性住院医疗费-个人自付费用-不属于支付范围的费用）-起付标准]×统筹基金支付比例。
第十六条 最高支付限额。在一个自然年度内，统筹基金为参保人员支付的医疗费用累计不得超过统筹基金最高支付限额。
第十七条 住院报销。参保人员在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用，持医保电子凭证或社保卡直接结算。参保人员在异地未联网结算的合规住院费用手工（零星）报销，持下列材料到医保经办机构申请办理。医保经办机构自受理之日起，办理时限不超过30个工作日：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）医院收费票据原件或电子发票；
（三）住院费用清单；
（四）出院记录；
（五）参保人有效银行账户信息；
（六）因急救、抢救在非定点医疗机构就医的需提供急救或抢救记录；
（七）医保经办机构规定的其他材料。
第十八条 意外伤害报销。参保人员发生的意外伤害手工报销，除本细则十八条规定外，还需向医保经办机构提供下列材料：
（一）住院病历复印件；
（二）《四川省省内异地就医外伤入院登记表》，必要时提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件》；
（三）救治医疗机构出具的门（急）诊抢救记录或入院记录或病情证明。
第十九条 抢救费用报销。参保人员因门诊抢救无效死亡的，家属还需向医保经办机构提供下列材料：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）门诊收费票据原件或电子发票；
（三）急诊费用清单；
（四）门（急）诊处方；
（五）门诊抢救记录；
（六）死亡证明（复印件）；
（七）办理人员与死亡人员的关系说明；
（八）有效银行卡账户信息。
第六章 门诊统筹
第二十条 门诊统筹范围。城乡居民门诊统筹基金由普通门诊费用和一般诊疗费组成。全市范围内实施国家基本药物制度和药品零加成规定的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心
（站），作为参保居民的门诊统筹定点医疗机构。门诊统筹定点医疗机构可由医保经办机构在具有基本医疗保险定点资格的乡镇卫生院和农村一级及以下社会办医医疗机构、村卫生室，城区的社区卫生服务中心（站）中择优确定。在校大中专学生门诊费用由市医疗保障局另行制定。
第二十一条 门诊统筹报销标准。普通门诊费用按每人每年90 元的标准核算到个人，用于支付参保人员在普通门诊费用定点医疗机构的普通门诊医疗费用。普通门诊费用按照 70%比例进行报销，实行全年包干，超支自理，结余归入门诊统筹基金内。
一般诊疗费以当地参保人员为总数，按年人均 30 元的标准实行区域总额预算。一般诊疗费按照 100%比例进行报销，各门诊统筹定点医疗机构不得以超总额预算为由推诿患者或要求参保人员负担一般诊疗费。
门诊统筹基金按照年度预算标准实行区域年度总额控费，普通门诊费用与一般诊疗费均在总额控制范围内。各地在控制额度内按月结算，年度清算，超支不补，结余归入统筹基金。
第二十二条 一般诊疗费。一般诊疗费的实施范围、项目内涵、项目价格标准及报销程序，按照现行规定执行。
第七章 就医管理与费用审核
第二十三条 医保住院办理。参保人员在市内定点医疗机构住院，持下列材料在定点医疗机构办理医保住院手续，并按定点医疗机构要求预交个人负担部分的医疗费，未按规定办理医保住院手续发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）有效身份证件；
（二）医保电子凭证或社保卡；
（三）外伤患者如实填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》。
第二十四条 医保出院情形。参保人员当年报销金额超过年度统筹基金支付限额的，年底前必须办理医保出院结算。
第二十五条 院外检查。参保人员在住院期间因所在定点医疗机构条件限制，须在市内同级或上级定点医疗机构进行检查的，由住院医疗机构所在科室主治医师和科主任会诊后，通过在医保系统确定检查医院，参保人员在住院期间前往检查，检查医院确认后将数据回传至住院医院，合并计入当次住院总费用进行联网结算。
第二十六条 转诊转院。参保人员在市内转院治疗的，由转出定点医疗机构确认后，应于转出定点医疗机构出院后 24 小时内因同一病情在转入定点医疗机构住院。由市内医院转往市外的，由转出定点医疗机构相关科室主治医师和科主任会诊后，持下列材料到转出定点医疗机构办理审核批手续：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
（二）《绵阳市基本医疗保险转诊转院申报审批表》。
第二十七条 转诊转院报销。市内由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。市内转市外、市外定点医疗机构之间相互转院治疗的，每次均需支付起付标准。
除 65 岁及以上老年人、0-6 岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症或抢救人员、门诊特殊重症患者、艾滋病患者、严重精神障碍患者等外，未办理转诊转院直接在市级三级甲等医疗机构住院的，报销比例降低 10%。
第二十八条 外伤入院。外伤患者住院治疗，定点医疗机构应仔细询问、如实记录病史，属第三方责任或违法犯罪致伤的，医疗费用居民医保基金不予支付。由居民医保基金支付医疗费用的，患者（家属）应填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》，科室负责人复核，经医疗机构确认后，将符合基金支付规定的项目纳入医保报销。
第二十九条 出院带药。参保居民出院需要带药的，急性病不超过 7 天剂量，慢性疾病不超过 15 天剂量，特殊情形不超过30 天剂量，门诊特殊重症不超过 90 天剂量。《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17 号）另有规定的可不受本条第一款限制。
第三十条 医保凭证。定点医疗机构应使用医保电子凭证或社保卡作为患者就诊凭证，就诊信息（包含但不限于病情诊断、检查报告、处方、医嘱、治疗经过）应实时传输到医保信息系统，参保人员要求提供纸质病历、处方、报告等资料的，定点医疗机构应当提供。
第三十一条 异地就医。我市参保患者因病在我市范围外就医的，按照异地就医相关政策执行。
